mercoledì 16 agosto 2017
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Quando il Soccorso è “poco” Pronto

Fonte: www.quotidianosanita.it

Continua a far discutere la situazione di caos che vede come protagonisti, in negativo, i Pronto Soccorso italiani. Un problema annoso da imputare a diversi fattori: dal taglio del numero di posti letto alla carenza di personale dedicato, dal numero di ricoveri inappropriati all’effetto ‘imbuto’ dovuto alla carenza di risposte di salute sul territorio.

E così nascono quei casi di cronaca che denunciano la presenza di barelle nei corridoi, o peggio, l’assenza di barelle e posti letto con malati curati direttamente sul pavimento. Ma, al di là di questi ‘casi limite’, nei Pronto Soccorso italiani, nei periodi di sovraffollamento, si registrano attese che arrivano fino 4 alle 5 ore per una prima visita in codice bianco o verde, o peggio ancora, nei grandi centri urbani, fino a 60 ore per un ricovero.

A fotografare l’attuale situazione è un’indagine condotta dall’Anaao Assomed,  curata da Domenico Montemurro, Responsabile nazionale Anaao Giovani e Chiara Rivetti della Segreteria regionale Anaao Piemonte, all’interno della quale si suggerisce un adeguamento degli organici, sia in PS che nei reparti, e un parallelo incremento dei posti letto ordinari soprattutto per le specialità mediche, come soluzioni da adottare nell’immediato per arginare il problema.

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I numeri dei PS. Ma cominciamo dal principio. Il pronto soccorso è presente nell’81,6% degli ospedali.Per la precisione sul territorio italiano sono presenti 299 PS, 264 DEA di I livello, 108 DEA di II livello, in cui lavorano un totale di 12000 medici e 25000 infermieri. Nel 2013 gli accessi al Pronto Soccorso in tutta Italia sono stati circa 24 milioni: 240.000 i codici rossi (1%), 4.3 milioni i gialli (18%), quasi 16 milioni i codici verdi (66%) e 3.6 milioni i bianchi diagnostico/terapeutico già in Pronto Soccorso: circa 98% dei bianchi, l’88% dei verdi ed il 64% dei gialli. Se rapportati alla popolazione, si calcolano ben 3,4 accessi in PS ogni 10 abitanti.

L’incidenza degli accessi inappropriato è stimata del 24% in media, con differenze geografiche rilevanti: il nord registra un 24%, il centro 18%, mentre al sud e nelle isole la percentuale sale al 31%. In ogni caso questi accessi “inappropriati”, pur in numero rilevante, sono gestiti in tempi brevi e impegnano relativamente poco personale dei PS: meno del 15% delle ore totali.

Annualmente, circa 3.528.000 pazienti che si rivolgono al PS vengono ricoverati (quasi il 14.7% del totale). Il dato presenta una importante variabilità regionale: dall’ 11% nella Regione Piemonte si raggiungono valori pari a 26,7% nella Regione Molise.

Periodi di sovraffollamento. Se nei periodi di normale afflusso l’attesa per prima visita di un codice verde nei DEA I livello è di 70 minuti e di un codice giallo di 30 minuti, nei periodi di sovraffollamento si può attendere più di 240 minuti per un codice bianco, più di 300 per un codice verde ed oltre 120 per un codice giallo.

Per affrontare il sovraffollamento negli ultimi anni sono stati definiti standard per il tempo massimo di permanenza in PS (6 ore) e per il tempo massimo di attesa per l’invio in reparto dopo la decisione sul ricovero (2 ore). Dai dati 2016 del PNE si evince che gli accessi in PS terminati entro 12h dall’ora di arrivo sono oltre il 90%, quelli oltre le 24 ore circa il 3%, con scarsa variabilità regionale.

Questi dati, scrive l’Anaao, sono di fatto poco significativi, perché comprendono tutti i codici e soprattutto non distinguono i pazienti in attesa di ricovero da quelli valutati e successivamente dimessi dal PS. Parlano poi di dati medi, da cui non possiamo desumere le attese nei periodi di maggiore criticità.
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In uno studio sui PS italiani, la SIMEU invece evidenzia come il limite di 2 ore di permanenza in PS dopo la decisione di ricovero sia ampiamente superato nel 76% dei casi, con situazioni critiche in circa 1/3 degli ospedali. Nei PS dei grandi centri urbani, dove l’overcrowding è più frequente, ben 25000 pazienti hanno atteso il ricovero per un tempo compreso tra le 24 e le 60 ore.

Degenze in Osservazione Breve Intensiva (OBI). I Dea di I livello sono quelli ad avere OBI più affollate. Quasi la metà dei DEA di II livello, il 44% dei DEA di I livello ed il 33% dei PS hanno letti aggiuntivi oltre a quelli stabiliti. L’attesa di ricovero per i pazienti in OBI è particolarmente alta nei DEA di II livello in cui si aspetta per il ricovero nel 19% dei casi da 24 a 48 ore, nel 38% oltre le 48 ore. Nei periodi di sovraffollamento (epidemie influenzali o nel corso delle ondate di calore) le attese raggiungono i 7 giorni.

Ricoveri inappropriati. L’eccesso di domanda sanitaria che si verifica nei periodi di overcrowding in DEA è indubbiamente causa di inappropriatezza di ricovero. Durante i mesi invernali nei reparti di Medicina Interna il numero dei ricoveri è fino al 30% superiore allo standard previsto nel semestre di minor afflusso. Quindi vengono ricoverati da PS pazienti che con minor carico di lavoro si sarebbero potuti gestire e dimettere direttamente a domicilio.

Altra conseguenza è certamente la mancata appropriatezza di destinazione nei reparti, dimostrata dalla percentuale di DRG medici ricoverati in chirurgia, che raggiunge una media nazionale del 28%, con punte in regione Calabria del 36% e in Sicilia del 35%, mentre non dovrebbe superare il 20%.

Effetto imbuto. Se rapportati alla popolazione, i posti letto totali per 1000 abitanti sono passati dal 6,1 del 1996 al 3,8 del 2013. Un dato che colloca l’Italia tra gli ultimi posti in Europa. Ma il taglio dei posti letto, senza una adeguata ristrutturazione della rete territoriale, con il progressivo aumento in PS della popolazione anziana e con necessità sanitarie complesse, spiega l’Anaao, causa il cosiddetto “effetto imbuto”, ovvero la difficoltà a ricoverare per ritardi nelle dimissioni dai reparti.

“I tagli degli ultimi anni sono stati non puntuali ma lineari, quindi possiamo considerare nell’ area medica, dal 2000 al 2013, una riduzione del 24% dei posti letto, parallelamente alla loro aumentata necessità se si ricoverano sempre più pazienti anziani, polipatologici, con problemi assistenziali e diagnosi internistiche”, sottolinea il sindacato della dirigenza medica.

Ambulatorio dei codici bianchi gestito dal MMG. In Italia annualmente a 2.640.000 pazienti viene in triage assegnato il codice bianco. In alcune realtà, particolarmente nei DEA di II livello, è presente un ambulatorio dei codici bianchi, gestito dai medici di famiglia (medico di fast track).

Questo tipo di collaborazione tra ospedale e territorio ha dimostrato di funzionare soprattutto nei PS con molti accessi. Oltre a ridurre il carico di lavoro dei medici di PS, si è registrato una minore prescrizione di esami diagnostico-strumentali e di consulenze, perché viene riprodotta nei PS l’attività eseguibile dai MMG negli studi sul territorio. I tempi d’attesa sono diminuiti significativamente, fino al 50% nelle realtà con frequente sovraffollamento.

Altro aspetto positivo è quello della riduzione del rischio per i pazienti gravi e medio-gravi conseguente al maggiore tempo a disposizione dei medici del DEA (rischio che si riduce quando il personale per il DEA è adeguato, grazie ai MMG o ai medici d’urgenza).

Carenza di personale. Infine, nell’indagine viene sottolineato come dal 2009 al 2014 il numero dei medici dipendenti a tempo indeterminato si è ridotto di 7.000 unità. La contrazione degli organici causata dal blocco del turn over ed i ricoveri sempre più complessi, hanno aumentato notevolmente il carico di lavoro per singolo medico ed in alcuni casi hanno reso impossibile il rispetto dei riposi come previsto dalla normativa europea sugli orari di lavoro.

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